Antrag für Ihre Private Unfall-Versicherung (kirchl. MA)

Ihr Versicherungsschutz:

Private Unfall-Versicherung
nach den Allgemeinen Unfall-Versicherungsbedingungen - AUB/BVV Stand 01.01.2008 - und den produktspezifischen Zusatz- und Besonderen Unfall-Versicherungsbedingungen

• Tod
• Invaliditäts-Grundsumme
• Invaliditäts-Kapital bei Vollinvalidität
• Unfallrente

• 10.000 Euro
• 50.000 Euro
• 250.000 Euro
• 500 Euro

Beitrag pro Person einschl. Versicherungssteuer (z.Zt. 19 %)

• jährlich  

• 90,00 Euro

Kosmetische Operationen und Bergungskosten sind jeweils bis 10.000 Euro ohne zusätzlichen Beitrag mitversichert. Ebenfalls mitversichert ist die Öko-Leistung.

Angaben des Vertragspartners:

(Versicherungsablauf am 01.01. um 0:00 Uhr des Folgejahres)

Welche Personen sollen versichert werden?:

Person 1 (Antragsteller):

Person 2 (Ehepartner):

Besteht bereits eine Private Unfallversicherung bei der Versicherungskammer Bayern?

SEPA:

Ich ermächtige die LIGA-Gassenhuber Versicherungsagentur GmbH die Beiträge im SEPA Lastschriftverfahren einzuziehen.

Meine Bankverbindung lautet: